Pendaftaran Mahasiswa S1 IAI Bani Fattah Jombang

DATA AKADEMIK

Kelas Program *

Pilihan Prodi *

Status Pendaftaran *

BIODATA DIRI

Nama Lengkap (*)

NISN (Jika ada)

NIK (*)

No. KK (*)

Tempat Lahir (*)

Tgl Lahir (*)

Gender (*)

Golongan Darah

Agama *

Anak Ke- *

Jml. Saudara *

Pekerjaan *

Status Perkawinan *

Biaya Ditanggung Oleh? *

No HP *

No WA *

Kewarganegaraan *

Jalan / Gang

No. Rumah

RT*

RW(*)

Dusun(*)

Propinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

Desa *

Kodepos *

Jns. Domisili *

Transportasi *

Punya KKS/PIP/PKH/KIP? *

DATA ASAL SEKOLAH

Status Asal Sekolah*

Jenis Asal Sekolah*

Jurusan *

Nama Asal Sekolah *

Alamat Lengkap Sekolah Asal *

Tahun Lulus SLTA *

No. Seri Ijazah SLTA

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah *

NIK *

Tempat Lahir *

Tgl Lahir *

Agama *

Golongan Darah

Kewarganegaraan *

Jalan / Gang

No. Rumah

RT*

RW*

Dusun*

Propinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

Desa *

Kodepos *

Pekerjaan Ayah *

Pendidikan Ayah *

Penghasilan Ayah *

No HP Ayah *

Nama Ibu *

NIK *

Tempat Lahir *

Tgl Lahir *

Agama *

Golongan Darah

Kewarganegaraan *

Jalan / Gang

No. Rumah

RT*

RW*

Dusun*

Propinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

Desa *

Kodepos *

Pekerjaan Ibu *

Pendidikan Ibu *

Penghasilan Ibu *

No HP Ibu *

DATA USER LOGIN (Digunakan Untuk Login Aplikasi)

Email *

Username *

Password *

Konfirmasi Password *

Pendaftaran IAIBAFA Jombang

DATA AKADEMIK

BIODATA DIRI

DATA ASAL SEKOLAH

IDENTITAS ORANG TUA

DATA USER LOGIN (Digunakan Untuk Login Aplikasi)

Infografis